徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，于2000年8月1日正式啟動(dòng)，為全面了解我市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后的情況,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行，市政協(xié)文衛(wèi)體委員會(huì)組織衛(wèi)生界的部分省、市政協(xié)委員，于2001年4月中旬，對(duì)我市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況進(jìn)行了調(diào)研。調(diào)研主要采取聽(tīng)匯報(bào)、實(shí)地考察和召開有關(guān)方面座談會(huì)等方式進(jìn)行。委員們首先在市醫(yī)保處聽(tīng)取了市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)同志關(guān)于我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作情況的匯報(bào)，然后又實(shí)地考察了一院、二院、中醫(yī)院、公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院、市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，以及廣濟(jì)堂藥店、古彭藥店，召開了由勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、物價(jià)局、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店以及參保單位等有關(guān)人員參加的座談會(huì)。通過(guò)調(diào)研，委員們對(duì)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作有了初步的了解，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，各有關(guān)部門和定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店積極支持配合醫(yī)保工作給予充分的肯定，結(jié)合醫(yī)保實(shí)施后的實(shí)際情況，委員們也提出了意見(jiàn)和建議，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)研情況報(bào)告如下：
一、我市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況
我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在勞動(dòng)、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥、物價(jià)、等部門的積極配合下，遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，于2000年8月1日正式啟動(dòng)，首批參保的市級(jí)黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位共307家，23464人。第二批即將啟動(dòng)的預(yù)計(jì)1147家單位，共88304人。已確定的試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家，試點(diǎn)定點(diǎn)零售藥店2家。
1、組織落實(shí)，各部門分工協(xié)作，前期準(zhǔn)備工作扎實(shí)有效
為了切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府成立了由常務(wù)副市長(zhǎng)苗敬柱同志任組長(zhǎng)、晁家寬副市長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，由勞動(dòng)、衛(wèi)生、財(cái)政、體改委、計(jì)委、經(jīng)委、人事、醫(yī)藥、物價(jià)、地稅、法制、總工會(huì)等部門負(fù)責(zé)同志參加的徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，市勞動(dòng)局副局長(zhǎng)李成龍同志任辦公室主任，負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，為實(shí)施醫(yī)保方案奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。
市勞動(dòng)局在對(duì)我市近幾年的醫(yī)療消費(fèi)情況進(jìn)行了廣泛深入的調(diào)查研究，廣泛聽(tīng)取各方面意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，借鑒兄弟省、市的做法，制定了《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案》，并報(bào)省政府批準(zhǔn)。根據(jù)《實(shí)施方案》又先后出臺(tái)了《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及25個(gè)相關(guān)配套文件，涉及大病救助、有突出貢獻(xiàn)人員醫(yī)療待遇、用藥范圍管理、診療項(xiàng)目管理、證歷卡管理、門診特定項(xiàng)目管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理、二等乙級(jí)革命傷殘軍人醫(yī)療管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核辦法、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法等方面，形成了我市醫(yī)保政策體系的基本框架。同時(shí)，積極開展醫(yī)保政策的宣傳，與我市新聞媒體聯(lián)合開設(shè)專題欄目，廣泛宣傳醫(yī)保政策，還舉辦了48期1609家單位3204人參加的業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。
市衛(wèi)生局積極組織協(xié)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照《實(shí)施方案》的規(guī)定，成立以醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了相應(yīng)的工作制度。各定點(diǎn)醫(yī)院都加強(qiáng)了內(nèi)部管理，按要求配備了專、兼職的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人，制定醫(yī)保工作計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則及考核方案，建立了專門的臺(tái)帳。醫(yī)院門診和病區(qū)都設(shè)有宣傳欄，專門宣傳醫(yī)保政策，同時(shí)還印制了“醫(yī)保人員住院需知”，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保病人就醫(yī)的規(guī)定和程序。各定點(diǎn)醫(yī)院為了方便醫(yī)保病人看病，都設(shè)立了醫(yī)保病人掛號(hào)、交費(fèi)專用窗口，供醫(yī)保病人專用。在硬件建設(shè)上，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的微機(jī)，積極配合醫(yī)保處搞好“醫(yī)保”軟件系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，為醫(yī)保病門診就醫(yī)結(jié)算提供方便。目前，7家定點(diǎn)醫(yī)院已與醫(yī)保處實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)門診就醫(yī)刷卡結(jié)算，其中2家醫(yī)院還實(shí)現(xiàn)了住院費(fèi)用自動(dòng)結(jié)算。
試點(diǎn)定點(diǎn)零售藥店也成立了以經(jīng)理為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)營(yíng)業(yè)員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。各投入4多萬(wàn)元安裝微機(jī)、電話、購(gòu)置軟件等，與醫(yī)保處實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。在藥品質(zhì)量管理方面，嚴(yán)格進(jìn)貨渠道，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。從2000年11月1日至2001年3月底，廣濟(jì)堂銷售33000余元；古彭藥店銷售9710.40余元，刷卡77人次。
2、資金籌集、使用與參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分析
由于首批參保單位是市級(jí)黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，所以在資金籌集上一般來(lái)比較容易。目前，全市參保單位繳費(fèi)率達(dá)97%，截至到2001年5月底為止，共籌集資金3232 萬(wàn)元。其中，統(tǒng)籌基金1420萬(wàn)元、個(gè)人賬戶1504萬(wàn)元、大病基金308萬(wàn)元。共支出407萬(wàn)元。其中，統(tǒng)籌基金287萬(wàn)元、個(gè)人賬戶111萬(wàn)元、大病基金9萬(wàn)元。資金沉淀2825萬(wàn)元（未含沒(méi)結(jié)算資金）。其中，統(tǒng)籌基金1133萬(wàn)元、個(gè)人賬戶1393萬(wàn)元、大病基金299萬(wàn)元
從參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用來(lái)看，2000年8月1日至2000年12月31日，參保人員住院374人次，占參保人群的1.6%，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)222萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付129萬(wàn)元，個(gè)人支付93萬(wàn)元，個(gè)人自付比例占總支出費(fèi)用的41.7%，個(gè)人支付比例明顯偏高。
委員們對(duì)參保人員住院負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行了分析：
如在職參保病人住院時(shí)完全用甲類藥品，且無(wú)特殊診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的情況下：
住院費(fèi)用花費(fèi)1000元，個(gè)人自付應(yīng)為916.67元，占92%；
住院費(fèi)用花費(fèi)2000元，個(gè)人自付應(yīng)為1083.33元，占54%；
住院費(fèi)用花費(fèi)3000元，個(gè)人自付應(yīng)為1250元，占42%；
住院費(fèi)用花費(fèi)5000元，個(gè)人自付應(yīng)為1583.3元，占31.67%。
從以上分析可以看出，參保人員住院負(fù)擔(dān)過(guò)重的主要原因是由于政策因素造成的。
二、存在的問(wèn)題
1、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，醫(yī)保政策有待進(jìn)一步修改完善
（1）首批參保的行政單位及全額撥款的事業(yè)單位，實(shí)施醫(yī)保后該人群醫(yī)療保障水平明顯降低。調(diào)查資料顯示，該人群醫(yī)療費(fèi)占工資總額的比例為20%左右?，F(xiàn)在的籌資比例為7＋2，籌資與消費(fèi)之間的差距為11%左右，僅通過(guò)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)及通過(guò)個(gè)人分擔(dān)是難以消化的。
?。?）住院病人的個(gè)人自付比例較高。病人由于擔(dān)心個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致“大病小看，小病不看”，發(fā)展下去不利于健康。從去年8月到12月374人次的出院病人來(lái)看，人均醫(yī)療消費(fèi)5925元，其中統(tǒng)籌基金支付人均3456元，人均自付2469元，人均自付費(fèi)用為41.7%。這于國(guó)家在醫(yī)保實(shí)施前提出的，醫(yī)保實(shí)施后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，要基本與享受公費(fèi)醫(yī)療時(shí)大體持平，還有較大的差距。
（3）個(gè)人帳戶資金量小，不能滿足門診醫(yī)療需要。如按參保人員年人均工資12000元計(jì)算，全年個(gè)人帳戶資金：35歲以下為360元、36歲到45歲的為396元、46歲以上到退休的為504元、退休人員為720元，其中在職人員有2%的資金240元為個(gè)人繳納。尤其是退休人員或患慢性疾病需長(zhǎng)期服用藥物的患者，個(gè)人帳戶資金的短缺更為明顯，根本得不到基本醫(yī)療保障。
2、醫(yī)改宣傳的力度、深度和廣度不夠
由于對(duì)醫(yī)保知識(shí)宣傳力度和廣度不夠，使許多參保人員不了解在新制度下如何看病就醫(yī)。如：有的參保病人不知道個(gè)人賬戶怎樣使用、不了解什么是起步費(fèi)用，以及分段自付等知識(shí)，再加上費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的開展。
3、相關(guān)制度改革銜接配套程度不夠
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與衛(wèi)生體制和藥品流通體制的改革，是相互促進(jìn)，相輔相成的一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有賴于衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。目前，衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革滯后，不同程度的給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革帶來(lái)困難，特別是衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整應(yīng)盡快改革。
4、政府對(duì)醫(yī)改的投入不夠
我市醫(yī)療保險(xiǎn)從開始就在資金緊張的環(huán)境中開展的。醫(yī)保處前期投入的計(jì)算機(jī)軟硬件的費(fèi)用、辦公場(chǎng)所整理的費(fèi)用缺口至今未得到妥善解決。政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店醫(yī)保工作軟硬件上沒(méi)有給必要的投入，各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店自行投入大量的資金，特別是醫(yī)保實(shí)施后需增添計(jì)算機(jī)軟硬件、新增各種表格、處方等辦公費(fèi)用成本加大，且又得不到相應(yīng)的補(bǔ)償，造成定點(diǎn)醫(yī)院、藥店入不敷出，經(jīng)濟(jì)效益受到影響。
三、建議
1、我市現(xiàn)行醫(yī)改政策體系應(yīng)逐步進(jìn)行修訂和完善。
（1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家與省關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的有關(guān)政策，盡快出臺(tái)我市的公務(wù)員補(bǔ)助實(shí)施辦法。公務(wù)員補(bǔ)助比例既要與市財(cái)政的支付能力相適應(yīng)，又要不降低公務(wù)員的醫(yī)療消費(fèi)水平，建議補(bǔ)助比例8%到10%。
?。?）有關(guān)部們應(yīng)積極進(jìn)行調(diào)研分析，在基金支付能力范圍內(nèi)，適當(dāng)降低乙類藥品、部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的先行自付比例，以及起付標(biāo)準(zhǔn)和分段自付的標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)可以設(shè)定為無(wú)論全年住幾次院，全年的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用不超過(guò)本人年工資的10%，或第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)再給以進(jìn)一步的減低比例；分段自付可以采用多分段及兩頭低比例、中間高比例的管理辦法，以鼓勵(lì)住院少花費(fèi)，如采用5000元以下費(fèi)用段個(gè)人自付10%，5000元到10000元個(gè)人自付15%，10000元到20000元個(gè)人自付20%，20000元以上個(gè)人自付9%的管理方式等。
?。?）在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)院簽定的協(xié)定中有“基金不予支付的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用不能超過(guò)總費(fèi)用的10%，超出部分從結(jié)算額中扣除”的規(guī)定，在調(diào)研過(guò)程中各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)此均提出了反對(duì)意見(jiàn)。他們認(rèn)為這一規(guī)定違背了質(zhì)量療效第一的醫(yī)療原則，也損害了參保人員的利益（既參保人員想要自費(fèi)使用這類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)院也無(wú)法安排）。據(jù)了解，江蘇省各市的醫(yī)保政策中均無(wú)此規(guī)定，因此建議取消這一規(guī)定。
?。?）充分發(fā)揮醫(yī)療專家的作用。由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療衛(wèi)生管理、專業(yè)人員極少，故在制定有關(guān)文件、政策、審定診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)依靠各方面的專家，請(qǐng)專家組進(jìn)行討論、論證，以盡可能減少各種政策的偏差。
（5）針對(duì)個(gè)人帳戶上的資金不能滿足部分參保人員的門診就醫(yī)需求的問(wèn)題，建議制定相關(guān)規(guī)定，給一定的定額，超過(guò)部分按比例從統(tǒng)籌基金支付。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)初期，個(gè)人帳戶無(wú)積累的情況下，應(yīng)借鑒有關(guān)城市經(jīng)驗(yàn)，由財(cái)政給個(gè)人帳戶一次性劃入部分資金，以緩解醫(yī)保初期個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的壓力。
?。?）針對(duì)部分高額費(fèi)用的門診慢性病、特殊檢查治療項(xiàng)目個(gè)人自付比例較高的問(wèn)題，盡快出臺(tái)門診慢性病，特殊診療項(xiàng)目管理的補(bǔ)充辦法。對(duì)該類病人建議設(shè)個(gè)人自付的最高限額，以切實(shí)解決該類人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。
?。?）為使參保人員減少麻煩，非處方藥可取消處方，憑卡直接購(gòu)藥。
（8）促進(jìn)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的開展以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的經(jīng)費(fèi)不足所帶來(lái)的醫(yī)療矛盾。
2、加大宣傳力度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的影響
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)政府工程，社會(huì)各部門尤其是新聞各單位，應(yīng)把宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為本部門的一項(xiàng)義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)，充分利用各種媒體及宣傳渠道，以各種形式宣傳醫(yī)保政策，使參保人員了解醫(yī)保政策和醫(yī)保知識(shí)，取得理解、支持。從而減少醫(yī)、保、患三方之間的矛盾，避免不必要的醫(yī)療糾紛，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作順利進(jìn)行。
3、 政府應(yīng)加大醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的投入
投入足夠的醫(yī)保專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)是醫(yī)療改革必須付出的成本。揚(yáng)州市在醫(yī)保啟動(dòng)初期由政府協(xié)調(diào)解決了計(jì)算機(jī)軟硬件費(fèi)用、辦公用房及裝飾費(fèi)用、辦公用品費(fèi)用、IC卡費(fèi)用及啟動(dòng)資金等，總計(jì)達(dá)2600萬(wàn)元。深圳市由政府投入資金近2000萬(wàn)元，用于計(jì)算機(jī)軟硬件建設(shè)，包括醫(yī)院端的全部醫(yī)保軟件及部分硬件投入。這些城市醫(yī)保啟動(dòng)伊始，就在先進(jìn)性、規(guī)范性、前瞻性的基礎(chǔ)上開展工作。
政府應(yīng)在醫(yī)保的宣傳、計(jì)算機(jī)軟硬件建設(shè)、有關(guān)專門人才的培養(yǎng)、引進(jìn)等方面給以投入。妥善解決前期有關(guān)費(fèi)用的遺留問(wèn)題，以保證我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革高起點(diǎn)、高水平、高效率、高質(zhì)量地順利推進(jìn)。
4、加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與衛(wèi)生體制和藥品流通體制的改革
衛(wèi)生部門在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，推進(jìn)藥品流通體制改革等方面應(yīng)加大同步推進(jìn)力度。同時(shí)，政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助，使三項(xiàng)制度改革相互促進(jìn)、共同發(fā)展。
勞動(dòng)保障部門應(yīng)盡快把社區(qū)衛(wèi)服務(wù)納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
5、 建立健全監(jiān)督管理機(jī)制
盡快建立由財(cái)政、審計(jì)等部門和參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表及有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
6、擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面
目前，我市醫(yī)保的覆蓋面太窄，只有2萬(wàn)多人。對(duì)破產(chǎn)、困難企業(yè)職工的參保問(wèn)題應(yīng)作為重點(diǎn)研究課題，有關(guān)部門應(yīng)盡快制定政策以利于這些單位的職工盡快享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
徐州市政協(xié)文衛(wèi)體委員會(huì)
2001年7月4日