為了認真貫徹中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》和《江蘇省農村初級衛生保鍵條例》，進一步推進我市農村醫療保障制度的開展，市政協文衛體委員會于今年4月至6月份，組織部分委員并邀請市有關部門的同志，對全市農民醫療保障制度的現狀進行了專題調研。委員們先后到新沂市的王莊鎮、合溝鎮、銅山縣漢王鎮，分別召開縣（市）鎮分管衛生的領導；財政局、民政局、農辦、農業、衛生部門的負責人，村民委員會主任（書記），鎮村保健醫生的代表進行了座談。深入到兩個鎮衛生院四個村衛生室進行了實地調查，走訪了病人及病人家屬；并到無錫的江陰市、上海市奉賢區進行了學習考察。調研表明，我市農村合作醫療形勢嚴峻，迫切需要采取有效措施，攻固和發展農村初級保鍵工作的成果，切實推進農村初級衛生保鍵工作十分必要。現將有關情況報告如下：
一、我市合作醫療的基本情況
我市的農村合作醫療開始于1958年，農村人民公社化時期稱為農民統籌醫療制度。60年代后期改稱合作醫療，舉辦形式有生產大隊辦、大隊與公社聯辦、公社辦三種。到1970年全市（當時轄8個縣）已實行合作醫療制度的生產大隊占總數的97.4%。農村實行聯產承包責任制改革后，由于集體經濟一度被削弱，合作醫療制度受到極大沖擊，到1985年全市合作醫療覆蓋率僅為2.62%，農民的醫療保健問題逐漸顯露出來。1995年，銅山縣委、政府在茅村等5鎮進行“農民合作醫療保險制度”試點，并在全縣普遍推行。其優越性歸納為四點：一是群眾參保率高，深得群眾擁護；二是受益面廣，受益程度高，兩年受益面高達81.03%，充分體現了取之于民，用之于民的基本精神；三是規范了醫療行為，確保病人利益不受侵害，大大降低了病人不必要的醫療費用支出，平均診療費明顯下降，保護了參保者的利益;四是進一步密切了黨群關系、干群關系，增加了鄉村兩級組織的凝聚力。1998年后由于受各種因素的影響，致使銅山縣的農村合作醫療全面停辦。據市衛生行政部門統計，截止到去年年底，我市農村合作醫療覆蓋率幾乎為零，位居全省落后位置。
根據全國農村衛生服務調查和本次調研，因病致貧和因病返貧是影響農村經濟發展和農民健康的重要制約因素。我國農村病人中有33%的人應就診而未就診；農村住院病人中有45%的病人疾病未愈即要求出院；農村應就診未就診，應住院未住院的居民中分別有72.6%和89.2%的人是因為經濟困難；現有農村貧困戶中有70%的人是因病致貧，或因病返貧。據新沂市抽樣調查：合溝鎮現有貧困戶921戶，其中601戶是因病致貧、47戶是因病返貧，兩項合計占貧困戶的71%，農業人口54361人，2001年僅有39600人次到醫院就診，人均就診率僅為1.37次/年，低于全國水平。慢性病患病率15.6‰，其中一半以上因經濟困難，而不能按時治療，以致久拖不愈。當前農民最擔心的是醫療問題，最需要的保障項目是醫療保障。新沂市、銅山縣民政部門的同志反映，現在農村的貧困戶還為數不少，其中大部分都是因為家中出現重病人而造成的經濟困難，而作為民政方面的救濟政策，對他們所承付的醫藥費也只能是杯水車薪。鎮衛生院、村衛生室的醫生們反映，他們經常遇到一些病人不顧病情的需要，只是希望醫生按照他家中僅能拿出的幾元錢來治病，一些病人住院后病情稍有好轉，即中止治療而要求出院。因此，建立和完善農村醫療制度迫在眉睫，這是解除廣大農民群眾后顧之憂的重要舉措。
二、主要問題和難點
銅山縣的農民合作醫療保險曾被省衛生廳作為“銅山模式”在全省推廣，可是銅山縣自身卻沒有堅持發展下去。究其原因主要有以下幾點：一是少數鄉鎮領導隨意挪用農民合作醫療資金，影響了合作醫療保償金的兌付，嚴重地挫傷了農民群眾和基層醫療機構的積極性。據銅山縣財政部門反映：銅山縣三個鄉鎮在實行合作醫療保險的兩年中，挪用合作醫療資金百萬元以上。漢王鎮政府甚至將合作醫療資金挪用到鄉供銷社，用于商業流通。致使當地的合作醫療立即停辦。銅山縣至今尚拖欠許多應該給投保者報銷的醫療費和鄉村保健醫生的勞務報酬；二是部分基層干部不能正確理解減輕農民負擔的真正含義，遇到挫折，就縮手無策；三是前幾年合作醫療制度本身缺少強有力的法律保障和政策支持，特別是籌集資金的政策依據非常脆弱；四是個別醫療單位自我約束機制不健全，在經費的分攤使用上，不能統籌兼顧鄉鎮衛生院和村衛生室的利益，至使少數鄉村醫生產生誤解，影響了鄉、村兩級機構功能的正常發揮。盡管原因是多方面的，但歸根到底還是領導重視程度問題。所以，要實行合作醫療保障制度，首先要解決各級領導干部的思想認識問題。
合作醫療是符合我國國情的、切實可行的農村醫療保障制度的主要形式，是我國農村衛生工作成功經驗之一，這已被歷史的經驗所證明。在本次調研中，我們先后在銅山縣、新沂市召開各層次的領導、群眾代表近百人的座談會，從縣（市）、鄉鎮政府的領導到普通農民，都認為：合作醫療的確是一件深受廣大農民歡迎的好事，應該再辦起來。實行合作醫療的重要工作是資金的籌集和管理，這既是政策上的一個難點也是具體工作上的難點。座談會上，兩縣（市）農辦的同志明確表示：只要是農民自愿交納，而且這些費用又完全使用到農民身上，不應列為農民的不合理負擔，不屬于國務院規定減負的范圍。財政部門的同志也認為，農民群眾自己籌集資金，利用互助互濟的方式解決醫療保健問題，是減輕政府壓力，政府應該給予支持，財政只要有能力，就應該給予扶持。盡管目前縣鄉財政比較困難，但只要政府下決心，真正列入預算，按省財政廳、衛生廳聯合通知的要求，每人補貼5角至1元錢不是沒有可能的。對于資金管理問題，不論是各級衛生行政主管部門、醫療衛生機構，還是農民群眾對此表示極大的關注。都認為：要制定出一套切實可行的管理措施，用好、管好這項經費，保證病人看病后能及時兌付，堅決禁止資金被挪用、侵占等現象，解除群眾后顧之憂。
三、江陰市、奉賢區的做法和經驗非常值得我們借鑒
江陰市自“文革”以來，各鄉鎮一直在舉辦合作醫療，參加合作醫療的農民每人每年繳納的資金也是由最初的2元錢到90年代的幾十元，到1995年市委市政府根據當時的經濟發展水平和廣大農民群眾對醫療保健的需求出臺了《江陰市推行農村住院醫療保險制度的實施意見》，當年全市投保率和資金到位率均達到94%。2001年起，江陰市實際參保人數已達80萬人。擴大了投保范圍，舉凡學生、鄉鎮企業從業人員、個體戶等都參加了投保，現在江陰農民和城市人口中沒有納入城鎮職工醫療保險的人，絕大多數都得到醫療保障，參保率為87%。為適應市場經濟的發展，江陰市從2001年起，改變住院醫療保險的舉辦形式，提高籌資額度，實行“政府主管、衛生行政部門監督、太平洋保險公司基金運作的方式。充分發揮教委、地稅、工商等相關部門職能，實行專業化征繳管理”。市財政對參保人員每人每年補助2元，鄉鎮財政每人每年補助3元。籌集投保金2100萬元，其中市財政補助500萬元。他們將傳統合作醫療納入到現代社會保險體系的做法，引起國家有關部門的關注，眾多媒體紛紛報道。江陰市委書記王偉成同志說：我們每年拿出1000萬元用于城鎮職工醫療保險，剩下100多萬的農民，我們才拿出500萬就能基本解決他們的醫療保險問題，太應該了。他說：“推行農村住院醫療保險制度，看似小題目，實是大文章、難文章，沒人寫過的文章，是一項深得民心，雪中送炭的‘富民工程’。要站在貫徹江總書記‘三個代表’的政治高度，把群眾‘看病難’問題徹底解決好。為官一任，就要造福一方，致富一方，安定一方，文明一方”。中國太平洋保險公司最近又在江陰市召開現場會，向全國各分公司推行江陰市太保公司的做法。江陰市的做法給參加調研的政協委員極為深刻的印象，就是領導重視：江陰市委、市政府將推行住院醫療保險作為政府行為，政府親自組織實施、作為“一把手”工程來抓，市政府與教委、稅務局、鎮政府簽訂責任狀，限期限量征繳保險金，解決了舉辦合作醫療的第一個難題。
上海市奉賢區1996年以前實行“鎮辦鎮管、農醫統籌”的合作醫療方式，農民個人出資20—30元/年，集體出資每人每年60—100元。以后隨著市場經濟的逐漸成熟，鄉、村企業轉制，經費的籌集也出現困難，到1999年政府正式行文，對凡是有工資收入的農民的醫療保險金委托地稅部門代征，區財政每人每年補助3元，市財政每人每年補助1元，鎮財政每人每年補助3元。各鄉鎮根據經濟情況不同，農民個人出資60—100元，務工農民出資120—240元。1999年實行新的合作醫療制度時，個別鄉鎮也出現歷年形成的資金缺口，不能及時兌現合作醫療報銷款，影響了工作的進一步開展。區政府明確要求鄉鎮政府必須先還清歷史舊帳，恢復政府的形象。其中一個鄉政府由于一時拿不出錢來，只好變賣了幾臺小汽車。這充分表明了奉賢區政府辦好合作醫療的決心，參加調研的政協委員感嘆地說：這和我們銅山縣一些鄉鎮的做法是多么鮮明的對照。
江陰市、奉賢區的合作醫療有許多成功的經驗。其中最重要的就是領導重視程度高，政府行政干預力度大，社會共濟程度高，抗風險能力明顯增強，為市場經濟條件下建立和完善農民醫療保障體系闖出了新路。
四、建議
1、各級政府要進一步提高認識加強領導
要貫徹江澤民總書記“三個代表”重要思想，從農業、農村發展和穩定的大局出發，把農民醫療保障工作擺上議事日程。中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》中指出：“農村衛生關系到保護農民健康和振興農村經濟的大局，各級黨委和政府要高度重視，采取有力措施，切實予以加強”，同時指出：“合作醫療對于保證農民基本醫療服務、落實預防保健任務、防止因病致貧具有重要作用。”我市近800萬人口生活在農村，農民的生老病死和健康問題與農民的生產、生活息息相關，同農村的經濟發展和社會穩定緊密相連，始終是農民群眾最關心的切身利益。如果不重視解決這個問題，那么實踐“三個代表”和落實衛生工作“兩為”方針就是一句空話。《江蘇省農村初級衛生保健條例》中提出：“地方各級人民政府應當逐步建立和完善農村醫療保障制度，提高農村居民健康保障水平”。建立農村醫療保障制度，是一項社會系統工程，必須由政府統一組織實施，各級政府要加強組織引導，盡快制定合作醫療實施辦法，并組織實施。要將建立農村醫療保障制度工作納入各級政府為民辦實事內容，實行目標責任制管理。各級財政均應按照要求提供配套資金的扶持，并納入財政預算，保證此項工作的順利實施。
2、加大宣傳力度，營造良好的社會氛圍
目前，少數政府和基層有關部門的領導還存在對建立農村醫療保障制度重要性認識不足，存在畏難情緒和“多一事不如少一事好”的思想，認為開展此項工作，既要出錢，又要出力，不開展也沒人追究責任，工作不積極、不主動，甚至個別同志仍然認為是增加農民不合理負擔。部分衛生部門的領導和醫務人員認為建立農村醫療保障制度，是政府的事，應該由政府組織實施，思想上存在消極等待和畏難情緒，特別是銅山縣1996-1997年合作醫療資金被挪用，遺留問題卻由鄉鎮衛生院承擔，一些醫務人員對資金管理仍存有疑慮。廣大農民對合作醫療齊聲稱好，但擔心資金被挪用、交錢不受益。因此，各級政府和有關部門要加大對建立農村醫療保障制度的宣傳教育工作，著力解決認識問題，要利用多種形式對建立農村醫療保障制度的內容、形式、好處、目的、意義及有關知識進行廣泛深入的宣傳。提高廣大干部職工對建立農村醫療保障制度、保障農民健康重要性的認識，支持建立農村醫療保障制度。教育、引導農民發揚互濟互助的精神，增加對健康的投資，積極參加合作醫療，為農村醫療保障制度的建立營造良好的社會氛圍。
3、選擇適合我市的合作醫療模式
現行合作醫療分為福利型（籌資額度小，對投保者適當減收醫療勞務費）、風險型（籌資額度更小，僅對重大疾病造成較高費用負擔者才給予救急性補償）、福利風險型（籌資額度在人均收入2%以內，籌資總額的70—80%用于投保者的門診、住院經濟補償；20—30%用于對重大疾病的經濟補償）等模式。根據我市農村經濟水平及農民的負擔能力，并參照全國合作醫療籌資水平，建議在我市推廣福利風險型合作醫療，人均籌集資金15—20元。分別為：市、縣（市）財政各補助每人每年1元，鎮財政補助每人每年3元，農民個人出資10--15元，合作醫療經費以農民交納為主，地方各級人民政府給予補助。
4、要加強對合作醫療資金的管理和監督，確保取之于民、用之于民、取信于民
《江蘇省農村初級衛生保健條例》明確提出：“農村居民交納的合作醫療資金，屬于農村居民的消費性支出。合作醫療經費應獨立建帳，專戶儲存，專款專用，嚴禁侵占、挪用。”推進農村醫療保障制度的開展，資金管理十分重要，關系到制度推進的成敗。建議政府對將要實行合作醫療的地方，要事先制定好嚴格的經費管理措施，確保經費專項使用，使用標準報銷手續，維護農民的切身利益，真正把好事辦好。同時，要加強資金使用監督力度，要責成各級審計、財政、監察部門發揮對這部分經費的監督職能，對已經挪用此項經費的要限期追回，并追究有關決策者的責任，以取信于民。
我們堅信有各級黨委政府的重視，有“三個代表”重要思想的指導，我市的農民醫療保障制度將會很快建立起來，并健康地發展下去。
徐州市政協文衛體委員會
2002年7月16日