市委副書記、市長潘永和同志批示：市政協文衛體委員會的調查報告對我市實施城鎮職工醫療保險制度提出了許多有益的建議；請晁市長根據市政協文衛體委員會的建議，召集勞動、衛生、財政等部門研究，進一步提出完善我市城鎮職工醫療保險制度意見報市委、市政府。
副市長晁家寬同志批示：經調度，市勞動局根據市政府第73次常務會精神，在調研基礎上，已做醫保工作完善方案，并與有關部門協商后，向市人大、政協匯報。請述華同志X勞動局將方案報市政府。XX后，組織衛生等部門認真實施。
徐州市城鎮職工基本醫療保險制度改革工作，于2000年8月1日正式啟動，為全面了解我市實施醫療保險制度改革后的情況,促進醫療保險制度改革工作的順利進行，市政協文衛體委員會組織衛生界的部分省、市政協委員，于2001年4月中旬，對我市實施醫療保險制度改革情況進行了調研。調研主要采取聽匯報、實地考察和召開有關方面座談會等方式進行。委員們首先在市醫保處聽取了市勞動局負責同志關于我市醫療保險制度改革工作情況的匯報，然后又實地考察了一院、二院、中醫院、公費醫療醫院、市級機關醫院，以及廣濟堂藥店、古彭藥店，召開了由勞動局、衛生局、財政局、物價局、定點醫院、定點藥店以及參保單位等有關人員參加的座談會。通過調研，委員們對我市城鎮職工基本醫療保險制度改革工作有了初步的了解，對醫療保險實施以來，各有關部門和定點醫院、定點藥店積極支持配合醫保工作給予充分的肯定，結合醫保實施后的實際情況，委員們也提出了意見和建議，現將有關調研情況報告如下：
一、我市實施醫療保險制度的基本情況
我市城鎮職工醫療保險制度改革工作，在市委、市政府的正確領導下，在勞動、衛生、財政、醫藥、物價、等部門的積極配合下，遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，于2000年8月1日正式啟動，首批參保的市級黨政機關和財政全額撥款的事業單位共307家，23464人。第二批即將啟動的預計1147家單位，共88304人。已確定的試點定點醫療機構7家，試點定點零售藥店2家。
1、組織落實，各部門分工協作，前期準備工作扎實有效
為了切實加強對醫保工作的領導，市政府成立了由常務副市長苗敬柱同志任組長、晁家寬副市長任副組長，由勞動、衛生、財政、體改委、計委、經委、人事、醫藥、物價、地稅、法制、總工會等部門負責同志參加的徐州市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，下設辦公室，市勞動局副局長李成龍同志任辦公室主任，負責對全市醫保工作的組織領導與協調，為實施醫保方案奠定了扎實的基礎。
市勞動局在對我市近幾年的醫療消費情況進行了廣泛深入的調查研究，廣泛聽取各方面意見的基礎上，借鑒兄弟省、市的做法，制定了《徐州市城鎮職工基本醫療保險改革方案》，并報省政府批準。根據《實施方案》又先后出臺了《徐州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及25個相關配套文件，涉及大病救助、有突出貢獻人員醫療待遇、用藥范圍管理、診療項目管理、證歷卡管理、門診特定項目管理、轉診轉院管理、二等乙級革命傷殘軍人醫療管理、定點醫療機構服務質量考核辦法、企業補充保險辦法等方面，形成了我市醫保政策體系的基本框架。同時，積極開展醫保政策的宣傳，與我市新聞媒體聯合開設專題欄目，廣泛宣傳醫保政策，還舉辦了48期1609家單位3204人參加的業務培訓班。
市衛生局積極組織協調各定點醫療機構，按照《實施方案》的規定，成立以醫院院長為組長的醫療保險工作領導小組，制定了相應的工作制度。各定點醫院都加強了內部管理，按要求配備了專、兼職的醫療保險負責人，制定醫保工作計劃、實施細則及考核方案，建立了專門的臺帳。醫院門診和病區都設有宣傳欄，專門宣傳醫保政策，同時還印制了“醫保人員住院需知”，組織醫務人員學習醫保政策，熟知醫保病人就醫的規定和程序。各定點醫院為了方便醫保病人看病，都設立了醫保病人掛號、交費專用窗口，供醫保病人專用。在硬件建設上，充分利用醫院現有的微機，積極配合醫保處搞好“醫保”軟件系統的聯網，為醫保病門診就醫結算提供方便。目前，7家定點醫院已與醫保處實現了計算機聯網門診就醫刷卡結算，其中2家醫院還實現了住院費用自動結算。
試點定點零售藥店也成立了以經理為組長的醫療保險工作領導小組，對營業員進行醫保知識培訓。各投入4多萬元安裝微機、電話、購置軟件等，與醫保處實現計算機聯網。在藥品質量管理方面，嚴格進貨渠道，嚴把質量關。從2000年11月1日至2001年3月底，廣濟堂銷售33000余元；古彭藥店銷售9710.40余元，刷卡77人次。
2、資金籌集、使用與參保人員個人負擔費用分析
由于首批參保單位是市級黨政機關和財政全額撥款的事業單位，所以在資金籌集上一般來比較容易。目前，全市參保單位繳費率達97%，截至到2001年5月底為止，共籌集資金3232 萬元。其中，統籌基金1420萬元、個人賬戶1504萬元、大病基金308萬元。共支出407萬元。其中，統籌基金287萬元、個人賬戶111萬元、大病基金9萬元。資金沉淀2825萬元（未含沒結算資金）。其中，統籌基金1133萬元、個人賬戶1393萬元、大病基金299萬元
從參保人員個人負擔費用來看，2000年8月1日至2000年12月31日，參保人員住院374人次，占參保人群的1.6%，共發生醫療費222萬元，其中統籌基金支付129萬元，個人支付93萬元，個人自付比例占總支出費用的41.7%，個人支付比例明顯偏高。
委員們對參保人員住院負擔費用進行了分析：
如在職參保病人住院時完全用甲類藥品，且無特殊診療項目和服務設施的情況下：
住院費用花費1000元，個人自付應為916.67元，占92%；
住院費用花費2000元，個人自付應為1083.33元，占54%；
住院費用花費3000元，個人自付應為1250元，占42%；
住院費用花費5000元，個人自付應為1583.3元，占31.67%。
從以上分析可以看出，參保人員住院負擔過重的主要原因是由于政策因素造成的。
二、存在的問題
1、個人負擔較重，醫保政策有待進一步修改完善
（1）首批參保的行政單位及全額撥款的事業單位，實施醫保后該人群醫療保障水平明顯降低。調查資料顯示，該人群醫療費占工資總額的比例為20%左右。現在的籌資比例為7＋2，籌資與消費之間的差距為11%左右，僅通過建立基本醫療保險及通過個人分擔是難以消化的。
（2）住院病人的個人自付比例較高。病人由于擔心個人負擔費用過高，會導致“大病小看，小病不看”，發展下去不利于健康。從去年8月到12月374人次的出院病人來看，人均醫療消費5925元，其中統籌基金支付人均3456元，人均自付2469元，人均自付費用為41.7%。這于國家在醫保實施前提出的，醫保實施后個人負擔比例，要基本與享受公費醫療時大體持平，還有較大的差距。
?。?）個人帳戶資金量小，不能滿足門診醫療需要。如按參保人員年人均工資12000元計算，全年個人帳戶資金：35歲以下為360元、36歲到45歲的為396元、46歲以上到退休的為504元、退休人員為720元，其中在職人員有2%的資金240元為個人繳納。尤其是退休人員或患慢性疾病需長期服用藥物的患者，個人帳戶資金的短缺更為明顯，根本得不到基本醫療保障。
2、醫改宣傳的力度、深度和廣度不夠
由于對醫保知識宣傳力度和廣度不夠，使許多參保人員不了解在新制度下如何看病就醫。如：有的參保病人不知道個人賬戶怎樣使用、不了解什么是起步費用，以及分段自付等知識，再加上費用結算不及時，造成了醫療機構與病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險改革工作的開展。
3、相關制度改革銜接配套程度不夠
醫療保險制度改革與衛生體制和藥品流通體制的改革，是相互促進，相輔相成的一項復雜的系統工程，醫療保險制度改革有賴于衛生體制和藥品流通體制的配套改革。目前，衛生體制和藥品流通體制改革滯后，不同程度的給醫療保險制度的改革帶來困難，特別是衛生事業補助政策、醫療服務價格、診療項目收費價格的調整應盡快改革。
4、政府對醫改的投入不夠
我市醫療保險從開始就在資金緊張的環境中開展的。醫保處前期投入的計算機軟硬件的費用、辦公場所整理的費用缺口至今未得到妥善解決。政府對定點醫院、藥店醫保工作軟硬件上沒有給必要的投入，各定點醫院、藥店自行投入大量的資金，特別是醫保實施后需增添計算機軟硬件、新增各種表格、處方等辦公費用成本加大，且又得不到相應的補償，造成定點醫院、藥店入不敷出，經濟效益受到影響。
三、建議
1、我市現行醫改政策體系應逐步進行修訂和完善。
?。?）認真貫徹執行國家與省關于公務員醫療補助的有關政策，盡快出臺我市的公務員補助實施辦法。公務員補助比例既要與市財政的支付能力相適應，又要不降低公務員的醫療消費水平，建議補助比例8%到10%。
（2）有關部們應積極進行調研分析，在基金支付能力范圍內，適當降低乙類藥品、部分支付費用的診療項目、服務設施的先行自付比例，以及起付標準和分段自付的標準等。對起付標準可以設定為無論全年住幾次院，全年的起付標準費用不超過本人年工資的10%，或第二次及以后住院的起付標準再給以進一步的減低比例；分段自付可以采用多分段及兩頭低比例、中間高比例的管理辦法，以鼓勵住院少花費，如采用5000元以下費用段個人自付10%，5000元到10000元個人自付15%，10000元到20000元個人自付20%，20000元以上個人自付9%的管理方式等。
?。?）在醫療保險經辦機構與各定點醫院簽定的協定中有“基金不予支付的藥品、診療項目、服務設施的費用不能超過總費用的10%，超出部分從結算額中扣除”的規定，在調研過程中各定點醫院對此均提出了反對意見。他們認為這一規定違背了質量療效第一的醫療原則，也損害了參保人員的利益（既參保人員想要自費使用這類藥品、診療項目、服務設施、醫院也無法安排）。據了解，江蘇省各市的醫保政策中均無此規定，因此建議取消這一規定。
（4）充分發揮醫療專家的作用。由于醫療保險經辦機構人員結構中，醫療衛生管理、專業人員極少，故在制定有關文件、政策、審定診療項目時，應依靠各方面的專家，請專家組進行討論、論證，以盡可能減少各種政策的偏差。
（5）針對個人帳戶上的資金不能滿足部分參保人員的門診就醫需求的問題，建議制定相關規定，給一定的定額，超過部分按比例從統籌基金支付。在醫療保險制度啟動初期，個人帳戶無積累的情況下，應借鑒有關城市經驗，由財政給個人帳戶一次性劃入部分資金，以緩解醫保初期個人負擔較重的壓力。
（6）針對部分高額費用的門診慢性病、特殊檢查治療項目個人自付比例較高的問題，盡快出臺門診慢性病，特殊診療項目管理的補充辦法。對該類病人建議設個人自付的最高限額，以切實解決該類人員的個人負擔過重的問題。
（7）為使參保人員減少麻煩，非處方藥可取消處方，憑卡直接購藥。
?。?）促進商業性醫療保險的開展以減少基本醫療保險所面臨的經費不足所帶來的醫療矛盾。
2、加大宣傳力度，擴大醫療保險制度改革的影響
醫療保險制度改革是一項政府工程，社會各部門尤其是新聞各單位，應把宣傳醫療保險制度改革作為本部門的一項義務。醫療保險改革的主管部門和經辦機構應積極主動，充分利用各種媒體及宣傳渠道，以各種形式宣傳醫保政策，使參保人員了解醫保政策和醫保知識，取得理解、支持。從而減少醫、保、患三方之間的矛盾，避免不必要的醫療糾紛，促進我市醫療保險制度改革工作順利進行。
3、 政府應加大醫療保險制度改革的投入
投入足夠的醫保專項經費是醫療改革必須付出的成本。揚州市在醫保啟動初期由政府協調解決了計算機軟硬件費用、辦公用房及裝飾費用、辦公用品費用、IC卡費用及啟動資金等，總計達2600萬元。深圳市由政府投入資金近2000萬元，用于計算機軟硬件建設，包括醫院端的全部醫保軟件及部分硬件投入。這些城市醫保啟動伊始，就在先進性、規范性、前瞻性的基礎上開展工作。
政府應在醫保的宣傳、計算機軟硬件建設、有關專門人才的培養、引進等方面給以投入。妥善解決前期有關費用的遺留問題，以保證我市醫療保險制度改革高起點、高水平、高效率、高質量地順利推進。
4、加快醫療保險制度改革與衛生體制和藥品流通體制的改革
衛生部門在實行醫藥分開核算、分別管理，制定和實施區域衛生規劃，調整優化衛生資源配置，發展社區衛生服務組織，改革醫療服務價格管理，推進藥品流通體制改革等方面應加大同步推進力度。同時，政府應加大對醫療機構的財政補助，使三項制度改革相互促進、共同發展。
勞動保障部門應盡快把社區衛服務納入到基本醫療保險范圍。
5、 建立健全監督管理機制
盡快建立由財政、審計等部門和參保單位代表、醫療機構代表、工會代表及有關專家參加的醫療保險基金監督委員會，對醫療保險基金的籌集、使用和管理情況進行監督檢查。
6、擴大醫保的覆蓋面
目前，我市醫保的覆蓋面太窄，只有2萬多人。對破產、困難企業職工的參保問題應作為重點研究課題，有關部門應盡快制定政策以利于這些單位的職工盡快享受基本醫療保險。
徐州市政協文衛體委員會
2001年7月9日